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职工医保参保人异地门诊就医备案/注销

来源:济南医疗保险时间:2015-09-21

【资料名称】:济南市职工基本医疗保险参保人异地门诊就医备案/注销表
【表格格式】:EXCEL文档
【表格大小】:25 KB
【预览支持】:暂无
【下载地址】:点击下载

【填写说明】
1、本表一式一份报送至医保门规病种管理服务处,如申报人数超过5人及以上,则需同时报送本表电子版一份。
2、异地门诊就医备案仅限已办理职工基本医疗保险异地就医备案人员填写。
3、如申请人所选门诊规定病种、普通门诊统筹定点医院与住院定点医院为同一家异地医院,则无需填报本表。
4、“门规证号”、“门诊规定病种定点医院”限已办理门规病种备案人员填写。
5、申请人选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家(门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。
6、申请人应在已备案的异地医院就医,在非备案医院发生的医疗费用,统筹金不予支付。
7、申请人所选门诊规定病种、普通门诊统筹定点医院与住院定点医院应所处同一地区,不可跨地区选择。如变更居住地,应将异地备案医院一同进行变更。
8、申请人所选异地备案医院自选定之日起一年内不能变更或注销。
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